(GRS-A-3655) Verfahren zur Erfassung, Analyse und generischen Auswertung meldepflichtiger Ereignisse aus nuklearen Anlagen hinsichtlich ergonomischer, menschlicher und organisatorischer Faktoren

Der Bericht stellt das Verfahren vor, das die GRS entwickelt hat, um Betriebserfahrung aus kerntechnischen Anlagen hinsichtlich ergonomischer, menschlicher und organisatorischer Faktoren vertieft zu untersuchen und die Untersuchungsergebnisse im Rahmen einer jährlichen generischen Auswertung zusammenzuführen und zu werten. Die Quelle dieser Betriebserfahrungen bilden die Ereignisse, über die nach den Kriterien des nationalen Meldesystems zu berichten ist.
Die Anwendung des Verfahrens führt zu einer systematischen Beschreibung jedes Ereignisses
hinsichtlich
- der Fehlhandlungen und Aktionen des Menschen zur Behebung von Fehlern,
- der zeitlichen und kausalen Beziehungen zwischen diesen Handlungen,
- der Arbeitssysteme (Aufgabe, Prozeduren, Benutzungsoberflächen, Umgebung), in denen die betrachteten Handlungen stattgefunden haben,
- der Randbedingungen und Gründe für das Auftreten der Fehlhandlungen,
- des Beitrags fehlerhafter und Fehler korrigierender Aktionen zu Verursachung, Ablauf und
- Bewältigung des Ereignisses sowiew
- der Wirksamkeit von Vorkehrungen gegen Fehler.
Es wurde ferner eine Datenbank entwickelt, um die Ergebnisse der Analyse zu speichern. Die Datenbank hat die Aufgabe, eine systematische Nutzung der gespeicherten Betriebserfahrung aus meldepflichtigen Ereignissen für generische Auswertungen,
(Trendanalysen, probabilistische Sicherheitsanalysen, die Beurteilung von Mensch- Maschine-Systemen oder die Beurteilung organisatorischer Gegebenheiten) zu unterstützen.